案例：摔倒猝死理赔遭拒

今年4月，河南省三门峡市陕县居民张某的丈夫与儿子在院子里打乒乓球时不慎摔倒，头部着地后昏厥，后经医院抢救无效确认死亡。医生最后诊断为“猝死”此后，张某向保险公司申请理赔。5月22日，张某来到保险公司理赔科咨询案子进展时被告知，该公司拒赔。《拒赔通知书》上载明的拒赔依据是：“出险人死亡原因为猝死，根据保单条款规定，只有因遭受意外伤害导致残疾或身故的，保险人才根据约定承担给付保险金的责任”，故“出险人身故不在保险条款保障的范围”。理赔科人员解释说，根据相关的医学解释，猝死就是疾病死亡，因此不属于意外伤害，不在理赔范围。

保险人员的话让张某满脸茫然——丈夫明明是“打乒乓球时不慎摔倒导致意外死亡”，怎么会是“疾病死亡”?无奈之下，张某走上了维权之路。

现状：八成纠纷法院判赔

有着与张某同样遭遇的保险消费者不在少数，笔者在网上搜索发现，有关猝死引发的保险理赔纠纷正呈现越来越多的趋势。据不完全统计，2010年至今，各地法院判决生效的近20件猝死理赔纠纷中，有16件消费者赢得官司。

例如，上海浦东区人民法院审结的吴先生温泉池底猝死案、湖北沙市区人民法院判决的张某洗澡猝死案和福建泉州市人民法院审理的酒后猝死案等，保险公司均被判赔偿。

笔者查阅发现，法院如此判决的理由比较一致，主要依据有三。第一，猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因。保险公司未能提供证据证实被保险人的死亡并非意外伤害死亡的话，就应承担理赔责任。第二，虽然意外伤害保险条款对“意外伤害”定义有约定，但保险合同中的有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应从合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度出发，综合考虑。如果被保险人的死亡没有征兆，那么可以看做是意外。第三，以未尽明确说明义务为由判令保险公司的免责条款不生效。

而在保险公司胜诉的几件案件中，恰恰是因为保险公司提供了各种佐证。如上海金山区法院审理的一个案件中，保险公司提出了被保险人在2006年曾因患有冠心病、高血压病乙级极高危组而住院治疗的证据，这种疾病容易引发突然死亡，被保险人因自身疾病引发猝死的可能性极大。另一案件中，因为原告不同意保险公司提出的尸检要求，诉求被法院驳回。
试点：赔不赔合同须明示

频频对簿公堂，屡屡引发纠纷，猝死导致的理赔纠纷也引起了保险监管机构的重视。近日，深圳保监局下发通知，明文要求保险公司在8月31日前，完善意外险条款，将猝死是否属于保险责任范围写入合同内，如承保“猝死”风险的，应将“猝死”列入保险责任，并在理赔申请材料中明示“猝死”的证明材料;不承保“猝死”风险的，应在除外责任条款中明示。

“各公司应根据保险责任不同对费率作出相应调整。”深圳保监局表示，出台这个文件主要是为了规范意外险条款，保护投保人利益。

“将猝死在合同中列明能避免一些不必要的麻烦，因为在一些意外险条款中，并没有说明猝死属于保险责任还是属于除外责任，而目前对于猝死到底属于意外还是不属于意外也没有定论，所以要求保险公司在合同中说清楚。”该局人身险监管处人士说。

笔者在国寿、平安、人保、太保和新华等保险公司网站查阅相关条款发现，只有人保财险的e-都市白领人身意外保险的顺心保A款和平安的一年期综合意外险适应条款将“猝死”列为除外责任，其他意外险多数没有明示是否对此理赔。虽然如此，中国人寿的客服人员在表示，猝死是疾病导致的，跟意外没有关系，所以不赔。

观点：鉴定清楚纠纷可少

对于深圳保监局的做法，保险公司人士认为，明确承保“猝死”与否，有利于减少纠纷。但不同公司对“猝死”的理赔做出不同规定，也可能让消费者更弄不明白，从而引发更多争议。

中央财经大学保险学院的院长郝演苏教授认为，猝死是不是意外，需要监管部门请相关的司法机关(或者相关政府部门)对猝死做出一个权威的鉴定，或者是医学上对猝死做出权威的认证。只有明白什么情况下发生的猝死是属于意外，什么情况下的猝死不属于意外，这样才便于保险公司确定是否理赔。

曾代理过猝死理赔案的北京理格丰律师事务所律师郭玉涛也认为，一刀切的方法并不可取。《法医病理学》对“猝死”的解释是：由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的诱发因素有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素。由此可见，猝死也包括非疾病的意外死亡。在郭玉涛看来，既然存在疾病和非疾病两种情况，那么，举证就非常重要。保险公司只有通过鉴定，拿出证据证明是疾病导致猝死，拒赔才能让消费者信服。否则，仅仅凭一句“猝死不赔”或者简单将猝死列为除外责任，恐怕仍要输掉官司。